miércoles, 22 de junio de 2011

ESPIROMETRIA Y EPOC

Pueden ver atentamente la siguiente animación y luego pueden ver el documento ESPIROMETRIA.PDF para información completa en especial a lo referente prueba de broncodilatador.




EPOC. Elaborado por Alex Casallas. Residente I. Medicina Interna Universidad Nacional.
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1. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el problema respiratorio de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en el mundo a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo y se estima que en el 2020 será la tercera. Por su elevada frecuencia, su curso clínico progresivo y sus requerimientos asistenciales constituye un problema médico de primer orden, consumiendo elevados recursos sanitarios. Los resultados del estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) y PREPOCOL (Prevalencia de EPOC en Colombia) indican una prevalencia de la EPOC en individuos mayores de 40 años de 14.5 y 8.9%, respectivamente. Otros datos de PLATINO indican que esta enfermedad es con frecuencia sub-diagnosticada, mal diagnosticada y sub-tratada. Uno de los principales factores relacionado con estos problemas es la subutilización de la espirometría como herramienta diagnóstica fundamental de la EPOC.  
Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta más a lo expresado en el texto anterior:
a. La EPOC no afecta a menores de 40 años, luego la prevención de factores de riesgo se debe dirigir a las poblaciones mayores de 40 años en especial si fuman.
b. Según los estudios mencionados la prevalencia en Colombia es mayor a la de otros países en Latinoamérica.
c. Los estudios PLATINO y PREPOCOL indican que la incidencia en Latinoamérica es baja.
d. La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable. Los estudios PLATINO y PREPOCOL proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica. Existe subdiagnóstico y diagnóstico errado de la EPOC debido al bajo uso de la espirometría.
Respuesta: d
La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable. Los estudios PLATINO y PREPOCOL proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica. Existe un importante subdiagnóstico (89%) y diagnóstico errado (64%) de la EPOC debido al bajo uso de la espirometría (menor al 20%).
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2. Las siguientes afirmaciones sobre la EPOC son verdaderas excepto:
a. Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible asociada a reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña
b. Puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración)
c. Hay poca asociación de efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes
d. Es imprescindible realizar una radiografía de torax para el diagnóstico.
Respuesta: d
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es frecuente, prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes. Para el diagnóstico de la enfermedad es imprescindible realizar una espirometría que permita confirmar la presencia de obstrucción al flujo aéreo, que se mide al establecer una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea < 0.70 posterior al uso de un broncodilatador inhalado ( VEF1/CVF < 0.70 post-BD).
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3. Sobre la patogenia de la EPOC cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:
a. Es una enfermedad con poco componente inflamatorio que afecta el intersticio pulmonar y con el tiempo la circulación pulmonar.
b. El sitio principal de afectación son la tráquea y los bronquios fuente y el esqueleto elástico de los pulmones.
c. Es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los alvéolos y la circulación pulmonar. Al mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan manifestaciones sistémicas de la enfermedad que provocan efectos extra-pulmonares
d. Todas las anteriores son ciertas.
Respuesta: c
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea en todas sus dimensiones, los alvéolos y la circulación pulmonar. El sitio principal de afectación son los bronquios de diámetro menor a 2 mm y el esqueleto elástico de los pulmones28. El daño de estas estructuras es precoz en la evolución de la enfermedad y lleva a todas las alteraciones funcionales del aparato respiratorio y sus manifestaciones clínicas. Al mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan manifestaciones sistémicas de la enfermedad que provocan efectos extra-pulmonares (músculo esquelético, grasa corporal, etc.)
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4. Sobre los factores de riesgo para la EPOC es cierto:
a. El principal factor de riesgo es el bajo nivel socioeconómico
b. El principal factor de riesgo es el tabaquismo.
c. El principal factor de riesgo es exposición a biomasa, ambientales, laboral
d. El principal factor de riesgo es antecedente de tuberculosis, enfermedades respiratorias en la infancia, factores genéticos y de género.
Respuesta: b
El principal factor de riesgo para la EPOC es el tabaquismo. En países en vía de desarrollo, factores como la exposición a biomasa (principalmente al humo de la leña para cocinar o calentar el ambiente), otras exposiciones ambientales y laborales así como el antecedente de tuberculosis tienen un impacto muy significativo sobre el riesgo de EPOC.
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5. Sobre los síntomas y signos de la EPOC la afirmación correcta es la siguiente:
a. La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el diagnóstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad.
b. La disnea de esfuerzo es el síntoma de consulta menos frecuente y su presencia debe orientar a otras etiologías mas graves como la enfermedad coronaria.
c. Los pacientes con EPOC tienen estilos de vida activos, para reducir la disnea.
d. Los signos clínicos se presentan usualmente en estadios tempranos de la enfermedad.
Respuesta: a
La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el diagnóstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad. La disnea de esfuerzo es el síntoma de consulta más frecuente y su intensidad está asociada estrechamente con mayor gravedad de la enfermedad y peor pronóstico. Los pacientes con EPOC adoptan estilos de vida sedentarios para reducir la disnea. Los signos clínicos se presentan usualmente en estadios avanzados de la EPOC.
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6. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico y estudio del paciente es falsa:
 a. Es necesaria una historia clínica detallada que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos, expectoración), medición del índice de masa corporal, evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de comorbilidades.
b. Determinación de la gravedad de la disnea con alguna escala validada (escala modificada del Medical Research Council – mMRC).
c. Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca; además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.
d. El uso de espirometria no es necesario en la valoración inicial sino y si se usa inicialmente no usar broncodilatador.
Respuesta: d
Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de la administración del broncodilatador. Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 0.70 post-broncodilatador, confirma la limitación al flujo aéreo.  Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un seguimiento al tratamiento establecido.  A partir de la sospecha de EPOC, la evaluación clínica y funcional del paciente debe incluir:
a- Historia clínica detallada que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos descritos.
b- Medición del índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que valores menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronóstico en la EPOC.
c- Evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de comorbilidades.
d- Determinación de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.
e- Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.
f- Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg de salbutamol o equivalente).
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7. VEF1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo). CVF (capacidad vital forzada). Le informan una espirometría con VEF1 de 35% con VEF1/CVF < 0.70. Considera la gravedad de la obstrucción como:
a. Leve
b. Moderada
c. Grave
d. Muy grave.
Respuesta: c
El VEF1, expresado como porcentaje del valor esperado, es la variable funcional espirométrica que define la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en la EPOC; se puede determinar fácilmente y tiene menos variabilidad que otras medidas de la dinámica de las vías aéreas. La tabla muestra los criterios para estratificar la gravedad de la obstrucción espirométrica.
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8. En la estratificación de la gravedad de la EPOC se deben tener en cuenta los siguientes aspectos, EXCEPTO:
a. Magnitud de la disnea y espirometría.
b. Número de exacerbaciones.
c. Número hospitalizaciones.
d. Todos los anteriores.

Respuesta: d
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9. Sobre el tratamiento de la EPOC se puede considerar todas, EXCEPTO:
a. El oxígeno es el eje central en el tratamiento de la EPOC. La monoterapia con oxígeno es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes sintomáticos que requieren terapia de forma regular.
b. La combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada (terapia doble) con distintos modos de acción está indicada conforme la enfermedad progresa en los pacientes que con el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado de los síntomas o en aquellos con disnea mMRC > 2.
c. Los agonistas β2 de acción prolongada asociados a esteroides inhalados (terapia doble), se recomiendan en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el año anterior). La asociación de agonistas β2 de acción prolongada con esteroides inhalados más tiotropio (terapia triple) se recomienda en pacientes graves o en aquellos con control inadecuado de los síntomas con el uso de terapia doble.
d. Las medidas generales y de prevención (educación, cesación tabáquica, vacunación, apoyo nutricional, actividad física) se recomiendan en todos los pacientes con EPOC.
Respuesta: a
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la sobrevida de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%. El efecto de la OCD depende de la duración de su administración, se recomienda usar al menos 15 horas al día. Indicar tratamiento progresivo y escalonado, en el mismo sentido que la enfermedad progresa. Las medidas generales y de prevención (educación, cesación tabáquica, vacunación, apoyo nutricional, actividad física) se recomiendan en todos los pacientes con EPOC. El tratamiento es individualizado de acuerdo a la gravedad y respuesta al mismo.  La gravedad se define de acuerdo a la magnitud de la disnea, número de exacerbaciones, hospitalizaciones, el grado de la obstrucción al flujo aéreo medido por espirometría y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria. Los broncodilatadores son centrales en el tratamiento de la EPOC. La monoterapia con un broncodilatador de preferencia de acción prolongada es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes sintomáticos que requieren terapia de forma regular. La combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada (terapia doble) con distintos modos de acción está indicada conforme la enfermedad progresa en los pacientes que con el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado de los síntomas o en aquellos con disnea mMRC > 2. Los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) asociados a esteroides inhalados (terapia doble), se recomiendan en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el año anterior). La asociación de LABA con esteroides inhalados más tiotropio (terapia triple) se recomienda en pacientes graves o en aquellos con control inadecuado de los síntomas con el uso de terapia doble..
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10. La exacerbación es un evento agudo en el curso natural de la EPOC caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. Sobre el manejo de las exacerbaciones es cierto:
a. La cesación tabáquica, ejercicio físico y rehabilitación, no han demostrado efecto en la prevención de exacerbaciones.
b. Un adecuado tratamiento de la EPOC estable no reduce los episodios de exacerbación.
c. Los fármacos con demostrada efectividad son los broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio, formoterol, y salmeterol) y la terapia combinada (budesonida/formoterol, y fluticasona/salmeterol). También las inmunizaciones (influenza y neumococo)
d. La cirugía de reducción de volumen pulmonar, en casos seleccionados, no ha demostrado disminuir las exacerbaciones.
Respuesta: c
La cesación tabáquica, ejercicio físico y rehabilitación, son medidas de eficacia demostrada en la prevención de exacerbaciones. Igualmente, el adecuado tratamiento de la EPOC estable reduce el riesgo de exacerbaciones. Los fármacos con demostrada efectividad son los broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio, formoterol, y salmeterol) y la terapia combinada (budesonida/formoterol, y fluticasona/salmeterol). También las inmunizaciones (influenza y neumococo) y la cirugía de reducción de volumen pulmonar, en casos seleccionados, han demostrado disminuir las exacerbaciones. Los programas de auto-cuidado reducen el riesgo de hospitalización en EPOC. La principal causa de exacerbación es la infección respiratoria. La mala adherencia al tratamiento y los factores ambientales como la exposición a dióxido de azufre, ozono, y otras partículas, así como las bajas temperaturas son responsables del resto. En algunos casos no es posible identificar la causa de la exacerbación. 

domingo, 19 de junio de 2011

HIPERTENSION PULMONAR (HP)

  • Se define la HP como un aumento en la presión arterial pulmonar (PAP) media ≥ 25 mmHg en reposo calculada por cateterismo cardiaco derecho. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) describe el grupo 1. Hipertensión pulmonar (HP) describe los otros cuatro grupos. Hipertension pulmonar se utiliza para referirse a todos los grupos en conjunto.
  • La PAP media normal en reposo es 14 ± 3 mmHg, con un límite máximo normal de aproximadamente 20 mmHg. La importancia de una PAP normal entre 21 y 24 mmHg no está clara. Los pacientes que se presentan con la PAP dentro de este rango necesitan una mayor evaluación en estudios epidemiológicos.
  • Durante el cuarto Simposio Mundial sobre HP celebrado en Dana Point, California, expertos de todo el mundo llegaron a un acuerdo en consenso. La nueva clasificación clínica según características patológicas, patofisiológicas y terapéuticas es la siguiente:
  1. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S43-54.
  2. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation. 2009 Apr 28;119(16):2250-94.
  3. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537.
  4. Galie, N., Hoeper, M. M., Humbert, M., Torbicki, A., Vachiery, J.-L., Barberá, J. A., et al. (2009). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar1. Revista Española de Cardiología (English Edition), 62(12), 1464.e1-1464.e58. doi: 10.1016/S1885-5857(09)73539-X.

miércoles, 15 de junio de 2011

DE LA CASCADA DE LA COAGULACION AL MODELO CELULAR DE LA COAGULACION

  • En la década de 1960 se propone el modelo "cascada de la coagulación", por McFarlane, Davie y Ratnoff, ampliado por las teorías de Morawitz.
  • Proporcionó las bases bioquímicas para la comprensión de las reacciones de la coagulación y de varios trastornos clínicos de la hemostasia.
  • Este modelo clásico contemplaba 2 vías independientes (intrínseca y extrínseca) no permite explicar los procesos fisiopatológicos que ocurren cuando se produce una lesión vascular, así como no tener en cuenta directamente a las plaquetas y otros elementos celulares.
  • Un modelo basado en células establece una visión fisiológica, integrada y funcional de los complejos sucesos bioquímicos que ocurren tanto en superficies celulares como en otros elementos biológicos, propuesto por Hoffman (2000-2003).
  • El modelo celular, más acorde con los mecanismos que tienen lugar in vivo, contempla el papel crucial de las plaquetas y de otros elementos celulares que, de forma coordinada, favorecen la generación de trombina a nivel de la superficie lesionada y la formación de suficientes cantidades de trombina para estabilizar el coágulo y detener la hemorragia. Sus fases Iniciación, amplificación y propagación.
  • Acá un excelente material que simplifica el aprendizaje: IR A MATERIAL
  1. Hoffman M. Remodeling the blood coagulation cascade. J Thromb Thrombolysis. 2003 Aug-Oct;16(1-2):17-20.
  2. Becker RC. Cell-based models of coagulation: a paradigm in evolution. J Thromb Thrombolysis. 2005 Aug;20(1):65-8

lunes, 6 de junio de 2011

EMBARAZO Y VIH INFORMACION A TENER EN CUENTA

  • Aunque al internista en nuestro medio pocas veces se le involucra en esta discusión, no es un campo que debamos ignorar.
  • Transmisión vertical: La transmisión de enfermedades infecciosas o patógenos de una generación a la otra. Incluye la transmisión intrauterina o durante el parto por exposición a sangre y secreciones, y después del parto a través de la lactancia materna. Vertical se refiere a transmisión de una generación para otra.
  • Cada paciente debe ser evaluada respecto a la vía a considerar teniendo en cuenta los criterios que permitan disminuir los riesgos tanto para el feto como la madre. Es difícil extraer conclusiones definitivas sobre la vía del parto y por lo tanto esta debería ser individualizada.
  • Se ha considerado que los procedimientos obstétricos que aumentan el riesgo de exposición del feto a la sangre materna son factores de riesgo de transmisión: amniocentesis, biopsia de vellosidades, monitoreo invasivo, rotura artificial de membranas, parto instrumentado. 
  • Puede utilizarse Oxitocina en todas las paciente pero se debe evitar el uso de metilergonavina si la paciente utiliza inhibidores de proteasa pues en esta última la metilergonavina se acumula y se ha descrito vasoconstricción exagerada e isquemia.
    Si la paciente está tomando medicación antirretroviral durante el embarazo, ésta no debe interrumpirse en el momento del parto, independientemente de la vía. 
  • El antibiótico profiláctico para cirugía debe utilizarse sin modificación alguna.

CESÁREA:
  • La cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, antes o del inicio del trabajo de parto espontáneo o ruptura de membranas, reduce sustancialmente el riesgo de transmisión del VIH. La cesárea electiva reduce por sí sola en un 50% el riesgo de transmisión del VIH y, asociada a la terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto y al recién nacido, logra reducciones cercanas al 90% con tasas finales de transmisión vertical menores al 2%.
  • Se debe indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin tratamiento antirretroviral durante el embarazo, aquellas que no tienen resultado de carga viral a la semana 34 o bien ésta es > 1.000 copias/ ml.
  • La ACOG recomienda realizar la cesárea electiva a las 38 semanas confirmadas de gestación y abstenerse de confirmar madurez pulmonar fetal a través de amniocentesis: si existe duda, debe esperarse hasta la semana 39. Para cesárea electiva, debe iniciarse AZT intravenosa 3 horas antes del inicio de la cirugía.
PARTO VAGINAL:
  • Los fundamentos científicos avalados por la evidencia actual indican que para las mujeres que tienen <1.000 copias /mL. Sabiendo que la tasa de transmisión vertical es muy baja en usuarias con tratamiento antirretroviral los beneficios de la cesárea son muy difíciles de evaluar sin embargo, datos obtenidos de estudios con grandes números de pacientes no mostraron beneficios a favor de la cesárea en las mujeres en tratamiento antirretroviral con carga viral < 1.000 copias/ ml.
  • Puede permitirse parto vaginal en madres en terapia antirretroviral desde las 24 semanas de gestación o antes, con carga viral < 1.000 copias/ ml en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones:
  1. Edad gestacional mayor de 37 semanas.
  2. Feto único en presentación cefálica.
  3. Condiciones obstétricas favorables.
  4. Atención por médico especialista.
  5. Información a la madre que en su situación particular la cesárea no tiene beneficios demostrados en relación a tasa de transmisión vertical y por el contrario existe mayor morbilidad asociada a la cirugía y aceptación por parte de ella.
  • Por otra parte se ha visto que la cesárea aumenta la morbilidad, principalmente infecciosa, en 7-10 veces con respecto a parto vaginal.

jueves, 2 de junio de 2011

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

La transmisión de infecciones dentro de un hospital requiere tres elementos: una fuente de microorganismos infectantes, un huésped susceptible y un modo de transmisión del microorganismo

Precauciones estándar o habituales: Lavado manos, elementos barrera (guantes, mascarillas, batas)
Son las “Precauciones universales” se aplican a todos los pacientes internados independiente de su diagnóstico y presunto estado de infección. Se usan en 1) sangre; 2) todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible; 3) piel no intacta; y 4)membranas mucosas.

Las precauciones de vía aérea: Habitación individual, puerta cerrada, recambio aire a exterior, máscara alta eficiencia, restricción de visitas, SARAMPION (7 DIAS), VARICELA (HASTA LESIONES EN COSTRA), HERPES ZOSTER (COSTRA), TUBERCUOSIS PULMONAR O LARINGEA (3 SEMANAS DE HABER INICIADO TTO) PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO: Aplica a neutropénicos, quimioterapia, corticoterapia.
Diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea –partículas residuales pequeñas [5 μmicras] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo– o partículas de polvo que contienen el microorganismo infectante. Pueden dispersarse ampliamente a través de corrientes de aire y pueden ser inhalados por o depositados en un huésped susceptible dentro de la misma habitación; por tanto, se requiere un manejo especial del aire y la ventilación.

Las precauciones de gotas: Habitación individual, puerta abierta, distancia 1 metro, si se acerca usar mascarilla. H. influenzae tipo b, N meningitidis, Difteria, Neumonía por Micoplasma, Faringitis o neumonía estreptocócica o escarlatina en lactantes y niños pequeños, Infecciones virales: Adenovirus, Influenza, paperas, Parvovirus B19, Rubeola
Gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias, gotas grandes (> 5 μmicras) que contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas se generan por la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped suceptible debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (1 m) a través del aire. No requieren de manejo especial del aire y la ventilación.

Las precauciones de contacto: Habitación individual, guantes, bata, lavado de manos, infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas con bacterias multirresistentes que sean de especial significación clínica o epidemiológica, Infecciones entéricas que requieran un bajo inóculo o tengan una supervivencia ambiental prolongada: Clostridium difficile, E. coli, Shigella, hepatitis A o rotavirus, Infecciones en lactantes y niños pequeños por virus sincitial respiratorio, parainfluenza o enterovirus, Infecciones cutáneas de alta contagiosidad: Difteria cutánea, Herpes simplex, Impétigo, Celulitis y abscesos grandes y úlceras por decúbito,  Pediculosis, Escabiosis, Forunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños, Conjuntivitis viral, Infecciones virales hemorrágicas (Ébola, Lassa, Marburg).
Contacto directo e indirecto. El contacto directo implica el contacto piel-a-piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped susceptible desde una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado en su cama por el personal, se baña a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado que requiere contacto físico. El contacto directo puede ocurrir también entre dos pacientes –por ejemplo, contacto de las manos–. El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del paciente. Se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados o sospechosos de estarlo con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto.

TUBERCULOSIS DATOS COLOMBIA

La incidencia en Colombia de la coinfeccion TB VIH es del 3 al 11 %.
En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es de 5 a 10% por toda la vida, en cambio; en el paciente con VIH el riesgo de presentar TB es del 10% por año de vida.
Sobre sintomatico respiratorio en el estudio anexo el porcentaje de captación de enfermos tuberculosos por baciloscopia fue de 3,7 %.


TUBERCULOSIS: Elaborado por Alex Casallas. Residente I. Medicina Interna Universidad Nacional.
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1. El informe del Ministerio de Protección Social del año 2004 evidenció un total de 11.322 casos de tuberculosis, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años y 793 (7%) menores de esa edad, pero se está de acuerdo en que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, búsqueda y detección de casos.

Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta más a lo expresado en el texto anterior:

a. Es una enfermedad que afecta mayormente a la población infantil.
b. Los casos en Colombia corresponden en su mayoría a tuberculosis extrapulmonar.
c. La incidencia en el 2004 fue de 2.4 casos por cada 10.000 habitantes.
d. El diagnóstico de tuberculosis se hace únicamente con  baciloscopia positiva.
Respuesta: c
En el texto la incidencia se expresa como 24.6 /100.000 que coincide con la respuesta. Las demás respuestas no corresponden.
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2. Sobre el agente etiológico de la tuberculosis pulmonar y extra pulmonar; cuál de los siguientes es el microorganismo que causa la tuberculosis.
a. Mycobacterium tuberculosis.
b. Mycobacterium bovis.
c. Mycobacterium africanum.
d. Todos los anteriores.
Respuesta: d
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica, ya que los otros raramente producen enfermedad en el humano.
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3. M. tuberculosis, descubierto por Robert Koch en 1882 y también llamado por ello el bacilo de Koch, es un bacilo delgado, inmóvil, de cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, que se tiñe de rojo por la tinción de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza lipídica de su pared, lo hace resistente a la decoloración con ácido y alcohol, de ahí el nombre de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Su transmisión es directa, de persona a persona. Por su lento crecimiento, con un tiempo de generación de 20 a 24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir síntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las células. Debido a su aerobiosis, presenta diferente capacidad de crecimiento según la tensión del oxígeno del órgano que lo alberga. Además, posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas inmunológicas diferentes en el huésped.
Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta más a lo expresado en el texto anterior
a. El M. tuberculosis es aerobio obligado por lo cual crece solo en el pulmón.
b. Dado que no produce toxinas no puede ser identificado por el sistema inmune.
c. M. tuberculosis debe su alta capacidad infecciosa a que pasa de persona a persona y a que una vez infectada la persona se reproduce rápidamente.
d. La coloración Ziel-Neelsen permite identificar la coraza lipídica de la pared del M. tuberculosis, de ahí el nombre  de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).
Respuesta: d
En el texto se menciona claramente y las demás respuestas no corresponden.
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4. Cualquiera sea su localización, la TB con frecuencia presenta manifestaciones sistémicas independiente del órgano comprometido. La fiebre es baja al comienzo pero más alta a medida que la enfermedad progresa, casi siempre vespertina con defervescencia durante el sueño y, por tanto, acompañada de sudores nocturnos y su frecuencia varía del 37 a 80%. Además, hay malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir:
a. Anemia.
b. Leucocitosis.
c. Hiponatremia.
d. Todas las anteriores.
Respuesta: d
Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y de manera ocasional, hiponatremia
producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurética.
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5. Hay estados patológicos que aumenten el riesgo de enfermedad tuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematológicas y otros excepto:
a. Silicosis
b. Cáncer
c. Terapia inmunosupresora crónica, especialmente esteroidea
d. Vivir en país desarrollado
Respuesta: d
El vivir en un país no corresponde a un estado patológico.
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6. En TB el estudio bacteriológico es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad. El patrón de oro o gold standard es:
a. Baciloscopia.
b. Cultivo.
c. Prueba tuberculina PPD.
d. Tinción Ziel-Neelsen.
Respuesta: b
El estudio bacteriológico es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrón de oro o gold standard. La identificación con certeza de M. tuberculosis a través del cultivo no solo confirma el diagnóstico, sino que puede, además, determinar la susceptibilidad a los medicamentos antituberculosos a través de las pruebas de sensibilidad. La baciloscopia debe ser el primer método a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria y además, al ofrecer una estimación cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clínico y epidemiológico. Los dos procedimientos más usados para la tinción de un extendido para la baciloscopia son el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Más usado el ZN que, además de mostrar los BAAR como pequeños bastoncillos curvos teñidos de rojo sobre un fondo azul, informa también su grado de infecciosidad. La sensibilidad de la baciloscopia en términos estrictos es baja (50 a 60%), señalando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), pero ello está en relación con diferentes factores que oscilan desde la calidad de la muestra, pericia del tecnólogo, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmonar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza 80%, con infiltrados alveolares 50 a 60% y con nódulos o masas es menos de 50%. Se ha demostrado que debe haber 5.000 a 10.000 BAAR por mm de espécimen para dar una baciloscopia positiva, en contraste, solo es necesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo. Dado que los otros BAAR (micobacterias atípicas y la nocardia) son infrecuentes en nuestro medio y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, una baciloscopia positiva 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembro del equipo de salud a iniciar tratamiento.
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7. La baciloscopia debe ser el primer método diagnóstico a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo. Además aporta un valioso elemento clínico y epidemiológico al hacer una estimación cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente. En su rural le informan una baciloscopia (++) para BAAR por Ziehl-Neelsen. Según el sistema de cruces recomendado por la OMS corresponde a:
a. Ausencia de BAAR en 100 campos observados
b. Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados
c. 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados
d. >10 BAAR por campo, en 20 campos observados.
Respuesta: c
(-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados
(++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados
(+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados.
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8. Sobre la tuberculosis extrapulmonar cual de las siguientes no es cierta:
a. Su etiopatogenia y epidemiología es idéntica a la forma pulmonar
b. Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar
c. Es más difícil diagnosticarla que la forma pulmonar
d. No tiene contagiosidad como la forma pulmonar
Respuesta: a
Tuberculosis extrapulmonar: Cuatro circunstancias diferencian la localización extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar:  – Su etiopatogenia y epidemiología es diferente a la forma pulmonar – Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar – Es más difícil diagnosticarla que la forma pulmonar – No tiene contagiosidad como la forma pulmonar.
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9. Sobre la prueba de tuberculina PPD (derivado proteico purificado). Cuál de los siguientes enunciados es falso:
a. El diagnóstico de infección por TB se establece por la presencia de una prueba de tuberculina (PPD) positiva lo cual significa que tenga 10 mm o más de diámetro de induración en el individuo inmunocompetente o 5 mm o más en el inmunodeficiente por VIH u otras causas.
b. La interpretación de la prueba se hace en las primeras 2 horas, pero dado que el antecedente de vacunación dificulta la interpretación, la prueba debería solo tenerse en cuenta cuando los individuos no han sido vacunados (Estados Unidos no usa BCG en su programa de vacunaciones).
c. El 90% de las personas con respuesta a 5UT de 10 mm de induración y prácticamente todos aquellos con induraciones mayores de 15 mm están infectados por M. tuberculosis.
d. Toda persona aún estando vacunada con BCG, que tenga tuberculina igual o mayor a 10 mm y sea contacto de un enfermo bacilifero, debe ser seguida cuidadosamente por la probabilidad de infección reciente por M.tuberculosis.
Respuesta: b
La aplicación se hace intradérmica en el antebrazo o en personas de edad avanzada, en la región interescapulovertebral. La técnica fue descrita por Mantoux en 1908. La lectura se realiza desde las 48 hasta las 72 horas, aunque idealmente debe hacerse transcurridas las 72 horas. El tamaño de la reacción se mide por el diámetro transversal de la induración, no del eritema. Una reacción igual o mayor a 10mm es indicativa de infección tuberculosa y se considera positiva. Por debajo de 5mm se considera negativa para infección tuberculosa y entre 5 y 9mm dudosa. El 90% de las personas con respuesta a 5UT de 10 mm de induración y prácticamente todos aquellos con induraciones mayores de 15 mm estan infectados por M. tuberculosis. Las induraciones menores que esto u reacciones que requieran 250UT generalmente son debidas a reacciones cruzadas con otras especies de micobacterias. Sin embargo, en áreas endémicas reacciones de entre 5 a 10 mm hacen sospechar la infección. También se debe tener en cuenta que reacciones de 5mm pueden deberse a la vacuna de la BCG pero a menos que la vacunación haya sido muy reciente no alcanza valores mayores de hasta 10 mm. Sobre la interpretación de la prueba:
1. Toda persona no vacunada con tuberculina igual o mayor a 10 mm debe considerarse infectada por M. tuberculosis.
2. Toda persona aún estando vacunada con BCG, que tenga tuberculina igual o mayor a 10 mm y sea contacto de un enfermo bacilifero, debe ser seguida cuidadosamente por la probabilidad de infección reciente por M.tuberculosis.
3. Todo niño, no vacunado con BCG, particularmente si es menor de 4 años, con tuberculina igual o mayor a 10 mm, debe considerarse como recientemente infectado y debe ser estudiado y seguido cuidadosamente.
4. Todo viraje tuberculino, descartado el efecto de refuerzo (Booster) debe ser considerado una infección reciente y estudiado.
5. Todo paciente con VIH y prueba de tuberculina positiva mayor a 5 mm degbe considerarse infectada con M. tuberculosis. Si su recuento de CD4 es <200 la prueba debe ser interpretada cuidadosamente al ser mayor de 2 mm.
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10. Hoy en día el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra: quimioterapia. Los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E). Sobre el tratamiento cuál de los siguientes enunciados es falso:
a. Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: uso de una sola medicación, corto tiempo, supervisado o no y baciloscopias frecuentes.
b. El poder de la quimioterapia es tal que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administración correcta por un tiempo prudencial, curará 100% de las veces todos los casos de tuberculosis. Por tanto, a todo nuevo caso de TB se le puede garantizar la curación total.
c. La duración mínima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis. En la segunda fase se recomienda suministrar los fármacos tres veces por semana por 4 meses (18 semanas).
d. La supervisión es necesaria y la administración de los medicamentos debería ser directamente observada (estrategia “DOTS”: directly observed therapy strategy o “TAES”). Esta supervisión es variable de paciente a paciente y no implica necesariamente su asistencia diaria a la institución de salud (el supervisor puede ser un familiar o allegado)
Respuesta: a
Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener los tratamientos: ser asociados, prolongados, supervisados y facilitados.  Es evidente la necesidad para pacientes con TB, sobre todo pulmonar infectante, instituir medidas que aseguraran la terminación del tratamiento, bajo la consideración que cortar la cadena de transmisión de la tuberculosis es un imperativo de la salud pública y en consecuencia, los tratamientos deben ser supervisados.


Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias11.pdf

DIABETES: fenómeno o efecto de Somogy o Somogyi

El fenómeno o efecto de Somogy o Somogyi es el efecto de rebote producido por la administración de una dosis de insulina, para intentar contrarrestar la hipoglucemia provocada por la insulina, se secreta hormonas contrarreguladoras en su orden glucagón, catecolaminas, corticoides (ACTH) y hormona de crecimiento, con lo que se estimula la glucogenolisis, lipólisis y gluconeogénesis y aumentan los niveles séricos de glucosa, encontrando a un paciente engañosamente hiperglicemico.

FIEBRE REUMATICA

  • El diagnóstico fiebre reumatica se hace en base a hallazgos clínicos. Los criterios de Jones describen estos hallazgos, se publicaron por primera vez en 1944 y se revisaron en 1965. La Asociación Americana del Corazón (AHA) estableció las directrices para el diagnóstico de fiebre reumática en 1992 denominado Jones y el Grupo de trabajo sobre los criterios diagnosticos ya actualizados en 2002
  • Se caracteriza por una infección estreptocócica del grupo A seguido de las siguientes manifestaciones clìnicas:
  • Los 5 criterios mayores: Artritis migratoria (principalmente articulaciones grandes), carditis y valvulitis (pancarditis), afección en SNC (corea de Sydenham), nódulos subcutaneos y eritema marginal
  • Los 4 criterios menores: Artralgia, fiebre, elevación reactantes de fase aguda (VSG, PCR), prolongación del intervalo PR en el EKG
  • La probabilidad de fiebre reumática es alta en el contexto de una infección por estreptococos del grupo A seguido de 2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores. 2 manifestaciones menores no son diagnóstico.
  • Hay tres circunstancias en las que puede ser un diagnóstico presuntivo sin estricto cumplimiento de los criterios anteriores: 1. Corea como única manifestación. 2. Carditis como única manifestación en pacientes con historia en meses previos de infección estreptocócica del grupo A. 3. Fiebre reumática recurrente en pacientes con antecedentes de fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática. A falta de pericarditis o compromiso de una nueva válvula, puede ser difícil establecer un diagnóstico de la carditis aguda durante un ataque agudo. Por lo tanto, un diagnóstico presuntivo de fiebre reumática aguda recurrente puede establecerse con 1 criterio mayor o 2 menores.
  • Tener en cuenta que en áreas de alta prevalencia la probabilidad es mas alta.

ABSCESO HEPATICO

En el estudio de los abscesos hepáticos se deben considerar dos tipos de entidades las cuales pueden ser diferenciadas, esto puede generar controversia pues el tratamiento se hace independiente para cada una y si la una existe no quiere decir que tambien coexista la otra el problema es diferenciar uno del otro. Se consideran dos tipos de abscesos el piógeno y el amebiano. La discusión esta abierta.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO
  • Se asocia a enfermedades de la via biliar, colangitis, apendicitis, diverticulitis, siembras hematogenas por ejemplo endocarditis infecciosa, y muy frecuente por complicaciones quirúrgicas como peritonitis. Hasta en un 25% no se identifica fuente.
  • La microbiología es muy variable por lo cual se justifica hacer un diagnóstico microbiológico. Los patógenos potenciales incluyen: El Streptococcus milleri y S. grupo anginosus (incluyendo S. constellatus y S. intermedius) es una causa importante de absceso hepático. S. aureus, S. pyogenes y otros cocos Gram positivos se reconocen los agentes patógenos en determinadas circunstancias como complicacion de  embolización transarterial, radioterapia y radioembolización. Especies de Candida también han sido implicadas en especial pacientes que han recibido quimioterapia. Klebsiella pneumoniae es un importante patógeno emergente. Abscesos tuberculoso es poco frecuente, pero debe tenerse en cuenta cuando los cultivos para germenes habituales son negativos. Burkholderia pseudomallei ( melioidosis) considerar en pacientes de áreas endémicas (sudeste de Asia y el norte de Australia). La amebiasis se debe considerar como causa de absceso primario de hígado, especialmente en pacientes que se de o ha viajado a un área endmemica en los últimos seis meses.
  • El curso clínico y la apariencia puede ser difícil de distinguir de absceso hepático piógeno lo cual es el motivo de esta discusión.
  • Los pacientes con abscesos piógenos son más propensos a presentar ictericia y rasgos sépticos y tienen antecedentes de cirugía abdominal o una enfermedad biliar
  • El tratamiento antibiótico empírico de los patógenos gram-negativos y anaerobios incluyen: Ampicilina-sulbactam, Piperacilina/tazobactam, Ticarcilina-ácido clavulánicos) y Una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona más metronidazol. Otros Una fluoroquinolona más metronidazol, monoterapia con un carbapenem: Imipenem, Meropenem, Ertapenem.
  • Respecto a tratamiento y duración no existen estudios que determinen la duración óptima del tratamiento. Esto se determina por la extensión de la infección y la respuesta clínica al tratamiento inicial. Indicadores clínicos útiles son fiebre, leucocitosis, PCR. La resolución radiológica es mucho mas lenta que la clínica luego no se recomiendan imagenes de seguimiento excepto para el caso de drenaje. En un estudio el tiempo medio de resolución ecográfico de los abscesos <10 cm fue de 16 semanas, y el tiempo medio de resolución de abscesos> 10 cm fue de 22 semanas. Los catéteres de drenaje debe permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (por lo general un máximo de siete días). El tratamiento antibiótico se debe continuar por cuatro a seis semanas. Los pacientes que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial se debe dar tratamiento parenteral por 2 a 4 semanas. Los pacientes con un drenaje parcial deben recibir tratamiento parenteral por 4 a 6 semanas.
  • Para los abscesos piógenos menores de 3 cm de diámetro el manejo es medico con antibióticos aunque en ocasiones se requiere drenaje. Para los abscesos piógenos mayores a 4 a 5 cm de diámetro a menudo se requiere de drenaje percutaneo.
  • El estos abscesos los microorganismos suelen ser evidentes por la tinción de Gram.
ABSCESO AMEBIANO
  • Cuando hablamos de esta entidad hablamos de su agente causal Entamoeba histolytica.
  • Es 7 a 10 veces más común en hombres adultos. En la forma gastrointestinal es similar en ambos sexos. Frecuente en áreas endemicas como nuestros paises en via de desarrollo. En los países desarrollados se presenta en condiciones en que se afecta la inmunidad celular, tales como extremos de la edad, el embarazo, la terapia con corticosteroides, neoplasias, y la desnutrición.
  • Cuadro clínico de una o dos semanas de la fiebre y dolor en hipocondrio derecho. La diarrea está presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes tienen antecedente de disentería en los meses anteriores. La ictericia es poco común. Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación ocurre dentro de 8 a 20 semanas (media de 12 semanas)
  • Cursan con leucocitosis (> 10.000 / mm3), sin eosinofilia, elevacion de fosfatasa alcalina en el 80%. Hallazgo en materia fecal será positivo para amebas en sólo 18% de los casos.
  • Las imagenes dx son el principal método para el diagnóstico. En el 70 a 80 % de los casos la ecografia TAC o IRM muestra un absceso único subcapsular en el lóbulo derecho del hígado. Pueden tener tambien lesiones multiples. En ocasiones una gammagrafía con galio pueden ser útil para diferenciar un abscesos amebiano "fríos" con un borde brillante, de los abscesos piógenos que son "calientes".
  • Ninguna de estas pruebas definitivamente puede diferenciar entre un absceso piógeno, un absceso amebiano, o enfermedad maligna, un paciente con factores epidemiológicos de riesgo y una lesión sospechosa se puede presumir que tiene la infección amebiana, al menos mientras se complentan estudios.
  • La punción guiada no se recomienda de entrada pero se debe tener en cuenta en casos de: Lesion con riesgo inminente de ruptura, No respuesta al tratamiento antibiótico después de 3 a 5, necesidad de excluir otros diagnósticos.
  • Sospeche absceso hepático amebiano en paciente con presentación aguda de 1 a 2 semanas de fiebre y dolor en hipocondrio derecho, no ictericia, nexo epidemiologico residente o viaje a una zona endémica, imágenes sospechosas ( lóbulo derecho y 70 por ciento a 80 son lesiones únicas), menores de 50 años de edad y de sexo masculino.
  • El absceso contienen restos celulares, proteico y apariencia "pasta de anchoas", líquido de color chocolate en su mayor parte de los hepatocitos necróticos, los trofozoítos se observan en el microscopio del aspirado en menos de 20% de los casos y con frecuencia están presentes sólo en las partes periféricas del absceso.
  • En caso de absceso amebiano se ha demostrado que responden muy bien a los antibióticos sin intervención, independientemente de su tamaño, pero en ocasiones pueden requerir aspiración con aguja.
  • Respecto al tratamiento el metronidazol (500 a 750 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días), es decir a la misma dosis y duración usadas en la amebiasis intestinal con una tasa de curación mayor al 90%. La terapia IV no ofrece ventaja significativa dada la excelente absorción por via oral. Agentes alternativos:  tinidazol, ornidazol y nitazoxanida. Después de la terapia para la amibiasis invasiva con alguno de los agentes descritos previamente, se necesita tratamiento con un farmaco de accion luminal.
  • En cuanto a pronóstico el no complicado tiene una tasa de mortalidad de <1% si se diagnostica y trata a tiempo. Para el complicado, las tasas de mortalidad puede llegar al 20%.

LISTERIA MONOCYTOGENES

  • Listeria monocytogenes es un patógeno a tener en cuenta en neonatos, pacientes inmunosuprimidos, ancianos, embarazadas, aunque puede estar presente en individuos saludables. Puede presentarse en brotes en vegetales sin lavar, leche no pasteurizada, pescado y carne, incluyendo pollo y la carne dispuesta para la venta en supermercados.
  • Las manifestaciones clinicas de la listeria pueden incluir: Gastroenteritis, sepsis, infecciones de  SNC ( meningoencefalitis, cerebritis, romboencefalitis), infeccion focal (síndrome oculoglandular de Parinaud, linfadenitis, neumonía, empiema, miocarditis, endocarditis, artritis séptica y osteomielitis), infeccion en nonatos.
  • Sobre el tratamiento los medicamentos de eleccion son ampicilina y penicilina G. Las dosis dependen de la edad las que me interesan a mi son en adultos y es ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas y penicilina G 4 millones de unidades IV cada 4 horas. Tanto la ampicilina y penicilina tienen retraso en su actividad bactericida in vitro en las concentraciones que se alcanzan en LCR. Por esta razon se recomienda que el tratamiento de infecciones del SNC por Listeria, endocarditis e infecciones en neonatos y pacientes inmunocomprometidos, se de terapia combinada con gentamicina actuando en sinergia.  La dosis de Gentamicina es 3 mg/kg dia. Si es alergico a penicilinas puede usarse trimetoprim sulfametoxazol a dosis de 10 a 20 mg de trimetoprim IV dividido cada 12 horas. Hay otros medicamentos como alternativa a tener en cuenta como imipenem y meropenem la dosis del meropenem es a 2 gramos IV cada 8 horas. El linezolid parece tener actividad contra listeria pero no tiene estudios. Otros que tambien tienen actividad pero son menos efectivos y no se recomiendan por falla terapeutica son: Vancomicina, eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, cefalosporinas.
  • La duración óptima de el tratamiento es desconocida y varía con el paciente y el tipo de infección. En infección del SNC el tratamiento se continúa hasta que el cultivo de LCR es negativo. En pacientes inmunocompetentes dos semanas es suficiente para la bacteriemia y de dos a cuatro semanas para la infección del SNC. Hay descritas recaídas en pacientes inmunocomprometidos después de dos semanas de tratamiento, por esta razón, 3 a 6 semanas en pacientes con bacteriemia y 4 a 8 semanas en pacientes con infecciones del SNC. El limite de 8 semanas en especial para pacientes con absceso cerebral o encefalitis. Cuando se asocia gentamicina se continúa hasta que el paciente mejora (generalmente de 7 a 14 días), en los que tienen poca respuesta hasta 3 semanas si no hay signos de nefrotoxicidad y ototoxicidad.
  • Las infecciones de SNC son un factor de riesgo para morbimortalidad. Sin tratamiento la mortalidad es del 100% y con tratamiento es del 13 al 43%

B BLOQUEADORES Y EPOC

Los b bloqueadores difamados en el paciente con EPOC parece que disminuyen la mortalidad pueden ver el aticulo completo en:

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2549.full.pdf

REIVINDICANDO A LOS CALCIO ANTAGONISTAS

  • Los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridinicos han sido difamados debido a las preocupaciones con respecto a su perfil de seguridad cardiovascular y general. En concreto, fue ampliamente publicado a mediados de la década de 1990 que estos agentes podían aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio, hemorragia gastrointestinal y cáncer. Los datos que vinculan estos fármacos con mayor riesgo cardiovascular se basan en estudios no aleatorios y de dudosa calidad y se trata de fármacos de acción corta los de liberación inmediata.
  • Estos resultados se han extrapolado indebidamente a los compuestos de liberación prolongada, y de la clase no-dihidropiridina. Como el verapamilo. Siendo este una muy buena opción en el control de respuesta ventricular en fibrilación auricular.
  • Estudios recientes han reivindicado a estos fármacos (como ustedes lo veran en sus artículos)
  • En comparación con los diuréticos y los agentes contemporáneos, amlodipino reduce los eventos cardiovasculares en un grado similar o superior sin evidencia de enfermedad coronaria, sangrado gastrointestinal o cáncer.
  • Pueden tener efectos que protegen contra el accidente cerebrovascular que son independientes de su efecto hipotensor.
  • A diferencia de los diuréticos y beta bloqueadores, los calcioantagonistas dihidropiridinicos son los lípidos neutros y no afectan la glucosa.
  • No son los de primera elección pero tienen un perfil conveniente cuando se hace terapia combinada con pocos efectos adversos
  • En resumen no deben ser descartados dentro de nuestra herramienta terapeutica.

PANCREATITIS CRONICA

  • Proceso inflamatorio cronico que puede llevar a disfuncion tanto endocrina como exocrina
  • Triada de presentación calcificaciones, esteatorrea y diabetes estan presentes en estadios avanzados
  • El paciente se presenta con dolor abdominal
  • Los signos de insuficiencia pancreatica (cuando se ha perdido el 90% de esta) pueden ser esteatorrea, diarrea fetida, dificil de lavar, afectando la absorcion de vitaminas liposolubles aunque es raro que clincamente se evidencie. Las vitaminas liposolubles son A D E K.
  • Con la diabetes es rara cetoacidosis o nefropatia y es mas frecuente la retinopatia y la neuropatia.
  • Amilasa y lipasa pueden estar normales luego no son utiles en el diagnostico
  • Diagnostico diferencial con pancreatitis autoinmune ( en esta se eleva ESR, IgG4, RF, ANA, anticuerpos anti musculo liso).
  • Elastasa en materia fecal puede ser util
  • La imagen que hace el diagnostico en teoria seria aquella que permita ver el conducto pancreatico

VIH: CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLOGICA DE SEVERIDAD

Actualizado: David Santander. Medicina Interna. Universidad Nacional.

VIH
Clasificación (epidemiológica) de severidad:



Referencia:
CDC. Revised Surveillance Case Definitions for HIV Infection Among Adults, Adolescents, and Children Aged <18 Months and for HIV Infection and AIDS Among Children Aged 18 Months to <13 Years — United States, 2008. Texto completo

PENFIGO

  • Rara enfermedad caracterizada por acantólisis (pérdida de la cohesión entre las células de la epidermis, con membrana basal integra) por anticuerpos contra moléculas de adhesion (Desmogleina hay 3 clases 1,2,3).
  • Considerar tres presentaciones, p vulgar, p foliaceo y p paraneoplásico
  • El pénfigo vulgar afecta piel y mucosas mientras que el foliáceo afecta solo la piel
  • Las lesiones son dolorosas
  • La mortalidad en la era de los corticoides es del 5%
  • Medicamentos como penicilamina, captopril, piroxicam, penicilina (no cefalosporinas) pueden disparar la enfermedad.
  • El p paraneoplasico puede manifestarse primero en mucosa oral y luego en la piel, linfomas y varios otros implicados

ABSCESOS PERIRRENALES Y RENALES

  • Los abscesos perirrenales se deben sospechar en pacientes en los que tras 5 días de tratamiento no hay respuesta.
  • En los pacientes diabeticos o con urolitiasis es frecuente que ocurran abscesos renales o perirrenales
  • VSG y PCR aumentadas son marcadores de la severidad del cuadro
  • La TAC (con contraste) y la ecografia son de utilidad en el diagnostico. No así la IRM.
  • El manejo incluye antibioticoterapia y drenaje.
  • Respecto al drenaje si se trata de un absceso renal se deben drenar preferiblemente percutaneo todos aquellos por arriba de 5cm. La nefrectomia se reserva a aquellos casos con compromiso severo. Si es perirrenal tambien el manejo es drenaje percutaneo guiado por TAC o por ecografia.
  • El esquema antibiotico de eleccion es aquel que cubra enterobacterias.
  • El tratamiento antibiotico se mantiene por 2 a 3 semanas

EL QUE SOLO SABE DE MEDICINA NO SABE NADA

En esta direccion:

http://www.bases.unal.edu.co:2048/menu

Pueden tener acceso a varias bases de datos de la nacional: Las de medicina claro conocidas, pero hay otras que he venido explorando. Las de musica son excelentes.

Me cuentan que mas encuentran.

NUNCA OLVIDAR

  1. Trato al paciente digno respetuoso y amable, igual a la familia: "Servicio al cliente"
  2. Conocer toda la historia clinica de los pacientes: Eso no esta en ningún libro.
  3. Que el paciente sepa y pueda decir qué enfermedad tiene o por qué se encuentra hospitalizado

LECTURA RADIOGRAFIA DE TORAX

En este sitio que es de acceso libre pueden encontrar una excelente herramienta para la interpretación de la Rx torax que considero es un estudio con el cual nos encontramos a diario y en casi todos nuestro pacientes.
Sugiero usarlo en el siguiente orden:
1. Revisar la anatomia. Este es el link: http://www.fsfbcider.org/contents/tutorials/anatomy/
2. Revisar el contenido del libro. Este es el link http://www.fsfbcider.org/contents/ebook/
3. Revisar hacer las actividades. Este es el link http://www.fsfbcider.org/site/e-tutorials-gaming-suite/
4. Participar en el caso del mes. Este es el link http://www.fsfbcider.org/site/case-of-the-month/
Lo anterior solo es una sugerencia, todo el contenido es de libre acceso en: http://www.fsfbcider.org/site/

PROGRAMA HISTORIAS CLINICAS

Programa historias clinicas

En esta página

http://hostingmd.com/hc2011.html

Esta el programa que se hizo de historias clinicas y que usamos en piso. Si desean usarlo en sus rurales o en consultorios particulares no tiene costo, solo se cobra el costo de instalarlo y correrlo adecuadamente.

ACCESO A BASES DE DATOS

En este sitio acceso a bases de datos (es mio)

http://www.medicinainterna.com.co

Les solicitará usuario y clave la cual es la misma que usaron para ingresar a este blog.

Les recomiendo lo exploren todo y me dejen sus comentarios y si se debe adicionar otras cosas que ustedes hallan descubierto.

MBE Y LECTURA CRITICA DE INFORMACIÓN

Instrumentos necesarios para la lectura crítica de la literatura y una introducción a la medicina basada en la mejor información disponible. 
CATmaker (Critical Appraisal Tool) es una herramienta de software que ayuda a hacer lectura crítica de literatura sobre terapia, diagnóstico, pronóstico, etiología / Daños y Revisiones sistemáticas.
Yo andaba en la creación de algo similar pero la encontré y realmente en mi opinión es completo, práctico. DESCARGAR
Revisado: Agosto 2012


TECNICAS DE ESTUDIO Y LECTURA

TEMA 1: LECTURA EFICAZ

La velocidad promedio de lectura común es cerca de 220 palabras por minuto, pero quienes se entrenan son capaces de leer y entender a velocidades superiores, incluso hay quienes llegan casi a 1000 o mas. (Lectura eficaz)
Lean primero atentamente esto: http://www.tecnicas-de-estudio.org/lectura-veloz/vocalizacion.htm
Inicien el curso de lectura espacial (rápida) aca: http://www.tecnicas-de-estudio.org/lectura-veloz/ejercicios/index.htm
O si quieren yo les instalo un programa en su computador para que lo hagan.
Otra opción que personalmente me ayudó mucho es la de Ramón Campayo, campeón mundial de memoria. Libro y Sofware
No es cierto decir que cuando uno lee rápido sacrifica la comprensión. Partamos del punto de que si tenemos en promedio 200 palabras por minuto y logramos subir a 300 tendremos una ventaja.
Harrison: 2754 páginas. En promedio 1883 palábras por página. Es decir 5.186.883 palábras.
Si leemos a velocidad promedio de 200/minuto. Tardaríamos 25.934 minutos. 432 horas sin despegar los ojos del libro.
Si logramos incrementar nuestra velocidad a 300/minuto. Tardaríamos 288 horas sin despegar los ojos del libro. Son 144 horas menos de tiempo frente al libro y serían muchas mas si se logra mejorar la velocidad.
Yo daría los siguientes consejos.
1. Elimar la subvocalización, esa voz que escucha uno en la mente cuando lee o escribe.
2. No ver television.
3. No estudiar en la cama. Eso generalmente es leer mal y dormir mal.
4. Valoren su velocidad de lectura
Hay muchos otros sitios, si tienen fuentes de informacion o cursos o demas favor compartírlos.

TEMA 2: MAPAS MENTALES
Tomado de: http://sociologiac.net/2008/09/02/11-aplicaciones-gratuitas-para-crear-mapas-mentales/

Un mapa mental es un diagrama donde se representan gráficamente ideas, palabras o conceptos emanados de una idea central. Su función principal es gestionar y potenciar el flujo de información entre nuestro cerebro y el exterior conectando semántica y jerárquicamente diferentes tipos de concepciones.
Históricamente el sistema de representación jerárquico fue inventado por el estagirita Aristóteles; sin embargo fue hasta 1971 que el psicólogo inglés Tony Buzan, basado en ideas de Leonardo Da Vinci, formalizó el concepto de mapa mental. En sus propias palabras: "El Mapa Mental es la expresión del pensamiento irradiante y, por tanto, una función natural de la mente. Es una técnica gráfica que nos ofrece una llave maestra para acceder al potencial de nuestro cerebro. Se puede aplicar a todos los aspectos de la vida, de modo que una mejoría en el aprendizaje y una mayor claridad de pensamiento pueden reforzar el trabajo del hombre".



Aplicaciones online

  1. mapas mentalesBubble.us. Es un sistema onlinegratuito donde facilitan la creación de diagramas o mapas del tipo brainstorm (lluvia de ideas). Su servicio posibilita el trabajo colaborativo, la opción de embeber o incrustar los diagramas en cualquier web, y la exportación de mapas en formato de imagen.
  2. mapas mentalesMindMeister. Una de las más completas herramientas online construida bajo el concepto web 2.0. Posee diversas funcionalidades (trabajo colaborativo en tiempo real, adición de notas, valoración de mapas, historial de versiones, clasificación mediante etiquetas, incrustación de iconos, etc). Además de la versión básica gratuita también cuenta con una versión Premium ($4 dls mensuales).
  3. mapas mentales softwareMindomo. Otra aplicación en línea para la creación de cartografías mentales. Dispone de una versión gratuita y otra comercial ($6 dls mensuales). Igual que la mayoría permite crear, editar y compartir nuestros mapas con colegas y amigos.
  4. mapas conceptualesMind42. Sin duda este servicio web tiene una de las interfaces más depuradas. Entre las funciones que lo distinguen de sus antecesores están la incrustación de imágenes mediante un buscador local y la vista previa de enlaces web adheridos en el texto.
  5. mapas conceptualesWisemapping. Un sitio web gratuito que combina la potencialidad de tecnología vectorial (SVG y VLM) con el dinamismo colaborativo de la web 2.0. Básicamente consta con todas las utilidades mencionas en servicios anteriores.

Aplicaciones offline

  1. mapas conceptualesFreemind. Como mencionan en su sitio es la primera aplicación gratuita escrita en Java para la creación de mapas mentales. Permite generar mapas heurísticos en formato HTML y posteriormente publicarlos en un sitio web o wiki. Se instala en cualquier sistema operativo y los requerimientos técnicos mínimos de funcionamiento son Java Runtime Environment 1.4+, 13 MB de espacio libre en disco duro y 512 MB de memoria RAM.
  2. hacer mapas conceptualesSemantik. Aplicación local exclusiva para el entorno de escritorio KDE (Linux). Esta herramienta, orientada principalmente a estudiantes, bien podría auxiliar a cualquier público que necesite crear documentos de forma rápida y sencilla: presentaciones, minutas, disertaciones, tesis, informes.
  3. mapas conceptualesRecallPlus. Software dirigido (sólo Windows) a estudiantes que exigen aprender más rápido y mejorar su desempeño escolar. Fue escrito en 2001 con el objetivo de asistir a un médico en su examen de medicina. Este software de estudio se divide en dos categorías: (1) Visual organizer/concept mapping/presentation software, es decir la organización y presentación gráfica de ideas; y (2) Revision/Flashcard software, una revisión a través de preguntas y respuestas estructuradas.
  4. software mapas conceptualesLabyrinth. Sencilla y ligera herramienta para el entorno de escritorio GNOME (Linux) con las funciones esenciales de edición y gestión de mapas mentales: atributos de texto (negrita, itálica, subrayado), exportación a formatos de imagen SVGPNG y JPEG. Soporta múltiples idiomas.
  5. mapas conceptualesVym (View Your Mind). Aplicación que genera y manipula sencillos mapas de pensamiento ideales para la gestión de tiempo y organización de tareas. Útil si se requiere obtener un panorama más complejo y detallado de distintas ideas que ronden nuestra cabeza. Únicamente se instala en plataformas Mac Os X y Linux.
  6. mapas conceptualesPersonalBrain. Es una aplicación multiplataforma con una versión gratuita y otra de pago. El valor añadido de este software radica en la inclusión de un calendario con el cual podemos planificar cronológicamente nuestros mapas heurísticos.

Bonus (+4)

  1. mindmapMAPMYself. Una sencilla opción para crear mapas mentales online. Cuenta con una versión gratuita y otra de pago. Su utilización requiere tener instalado en el navegador Silverlight de Microsoft.
  2. Cómo crear mapas mentales (libro) por Tony Buzan. "Dedicado al cerebro humano y a sus increíbles poderes de imaginación y asociación, ambos desarrollados y potenciados mediante la magia de los Mapas Mentales" —Tony Buzan.
  3. XMind Mind MappingXMind. Plataforma multilenguaje para crear mapas mentales desde el ordenador. Cuenta con una versión gratuita para uso personal y otra versión profesional para empresas. Disponible en Windows, Mac Os y Linux. (víaXavi Aznar)
  4. MindNodeMindNode. Una de las mejores opciones para los usuarios de Mac Os (de pago). Cuenta con una versión para escritorio y otra para dispositivos touch (IPod y Ipad). ¡Gracias Julio!
—Fotografía: RailGun

Revisado: Agosto 2012